Меню

4 Лист динамической оценки пациента

Составляющая стандарт-схемы :

2. Субъективные и объективные обследования.

4. Лист динамической оценки пациента.

1. Наименование лечебного учреждения___________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

3. Пол _______________ 4. Возраст ______________________________

5. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

(вписать адрес, указав для приезжих – область , район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона)

6. Место работы, профессия или должность ________________________

(для учащихся место учебы; для детей название детского учреждения , школы; для инвалидов – род и группа

инвалидности, и о .в., да, нет ( подчеркнуть)

7. Кем направлен больной _______________________________________

8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

9. Врачебный диагноз __________________________________________

1 этап – обследование (сбор данных)

Мнение больного о своем состоянии ______________________________

Ожидаемый результат __________________________________________

Источник информации (подчеркнуть)

Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________________________________

Объективные исследования ( нужное подчеркнуть)

— в настоящий момент

— когда началось заболевание

— лечение, его эффективность

— условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)

— условия труда, окружающая среда

— перенесенные заболевания, операции

— сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) если ребенок старшего возраста

— гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность)

непереносимость лекарств _______________________________

непереносимость бытовой химии __________________________

— особенности питания (что предпочитает)

— курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)

— отношение к алкоголю (подчеркнуть)

не употребляет, умерено, избыточно

— образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

(роль в семье, в школе)

— наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

Состояние кожи и слизистых

Тургор, влажность ____________________________________________

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты (пролежни) да нет _____________________________

Отеки да нет _____________________________

Возможность пациента обращаться да нет ______________________

Речь: (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

Деформация скелета да нет ______________________

Деформация суставов да нет ______________________

Атрофия мышц да нет ______________________

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность __________

Требуются снотворные да нет _______________________

Тремор да нет _______________________

Нарушение походки да нет _______________________

Парезы, параличи да нет _______________________

Глазные рефлексы _____________________________________________

Изменение голоса да нет _______________________

Число дыхательных движений __________________________________

Дыхание (глубокое, поверхностное)

Дыхание ритмичное да нет _____________________

Характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсии грудной клетки:

Симметричность да нет _____________________

Кашель да нет _____________________

Мокрота да нет _____________________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

Запах (специфический) да нет _____________________

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

Число сердечных сокращений ___________________________________

Дефицит пульса _______________________________________________

АД на руках: Левая __________________ Правая ___________________

Отеки, аритмия да нет _________________________________________

Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

Глотание: нормальное, затруднительное

Язык обложен да нет ______________________

Рвота да нет ______________________

Характер рвотных масс _________________________________________

Стул оформлен, запор, понос, недержание

(примеси: слизь, кровь, гной)

Обычной формы да нет ______________________

Увеличен в объеме: метеоризм, асцит

Ассиметричен да нет ______________________

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «цвета мясных помоев»)

Прозрачность да нет ____________________

Характер оволосения : мужской, женский

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женской

Видимое увеличение щитовидной железы да нет __________________

Признаки акромегалии да нет __________________

Гинекомастия да нет __________________

3. Основные потребности человека ( нарушенное подчеркнуть):

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться

4. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнивать с нормативными показателями)

5. Работа по карте ХХХХХ процесса

6. Заполнение листа динамической оценки пациента.

7. При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.

Читайте также:  Гост название таблицы точка

Источник

Сестринская история стационарного больного

Сбор выходных данных пациента, больного пневмонией. Составление листов объективного и субъективного обследования пациента. Формирование дневника сестринского наблюдения и регистрации действий медицинского работника. Разработка выписного эпикриза.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 04.02.2014
Размер файла 48,3 K
  • посмотреть текст работы
  • скачать работу можно здесь
  • полная информация о работе
  • весь список подобных работ

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская история стационарного больного

Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2

Дата и время поступления 16.04.13г. 22:30

Дата и время выписки на момент курации не выписан

Кем направлен больной Бригадой скорой помощи

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть), через 72_часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле — каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение терапевтическое Палата_7

Переведён в отделение ———- Проведено койко-дней

Продолжает лечение

Пол_муж сестринский пациент обследование

Возраст_52 года (полных лет, для детей до 1 года — месяцев, до 1 месяца -дней)

Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск_

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом ( риск переохлаждения)

Для инвалидов род и группа инвалидности __нет_

Постоянное место жительства (телефон)

Группа крови ___В (II)_____ Резус — принадлежность __Rh(+)

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявлены

Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое

Побочное действие лекарств ___отрицает_

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательств за последние 6 месяцев не было

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония

Осложнения _нет

Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из положения лежа в вертикальное

1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; одышка, кашель, болезненность в груди

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть_

4. Ожидаемый результат _выздоровление_

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская документация, медицинский персонал, жена

7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, головная боль, сильная слабость

8. Дата заболевания _14.04.13г._ Причина _14.04. сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, заложенность в груди, температура 38,1; выпил чай с малиной и медом, пропотел, утром (15.04.) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сильная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс, утром (16.04) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, которая доставила больного в ЧРБ№2 терапевтическое отделение

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособности

1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная

3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет

5. Гинекологический анамнез —

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, ______количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)______

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи)_

7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жареный_

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения рыбалка

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост __175 см______ Вес ___76 кг_____ Должный вес ___75 кг

4. Температура тела __39,2_____

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

— цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

— тургор __в норме_____ влажность __потливость кожи

— дефекты __послеоперационные рубцы_

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

— отёки: да, нет _нет______________

— придатки кожи: ногти __в норме___ волосы ___не выявлен _

ломкость, грибковые поражения, педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены_локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

— деформация скелета (суставов): да, нет ___нет_

— боли __отрицает__

— тугоподвижность ___нет_

— возможность ротации; да, нет ___нет_

— атрофия мышц: да, нет ___нет_

— адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __

8. Дыхательная система:

— изменения голоса: да, нет_нет число дыхательных движений _28 в мин.

— дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное

— характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

— экскурсия грудной клетки — симметричность: да, нет

— кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой

— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом, слизисто-гнойная, скудная

— количество мокроты:__15 мл_

9. Сердечно-сосудистая система:

— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_

— АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст., правая __100/65 мм рт. ст.

— боли в области сердца (подчеркнуть) нет

? характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

? локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

? иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

? сердцебиение (постоянное, периодическое)

? факторы, вызывающие сердцебиение

? чем купируются боли

— отёки: да, нет (локализация) __нет_

— обморочные состояния __нет

— головокружение __при перемене положения тела

— онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает_

10. Желудочно-кишечный тракт:

— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен_

— глотание: нормальное, затруднено ___нормальное_

— съёмные зубные протезы: да, нет _нет____ язык обложен: да, нет _нет____ тошнота, рвота: да, нет _нет___

— изжога __отрцает_

— отрыжка __отрицает_

— гиперсаливация, жажда __отрицает

— боли __отрицает_

— наличие стомы ____нет_

— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

— живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы_

— увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет_

— асимметричен: да, нет __нет

— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __

11. Мочевыделительная система:

— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

— симптом Пастернацкого __отрицательный_

— наличие постоянного катетера, стомы ___нет_

12. Эндокринная система:

— характер оволосения: мужской, женский;

— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность __с частыми пробуждениями

— требуются ли снотворные: да, нет __нет_тремор: да, нет; нарушение походки: да, нет __

— парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет) __

15. Проблемы семьи (пациента) _жене пациента потребуется сменить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой_

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Источник



Сестринской карты стационарного больного

Сестринской карты стационарного больного

Сбор данных: субъективное и объективное обследование

3. Лист (карта) сестринского процесса

Лист дополнительных исследований

Лист динамической оценки пациента

Оценка принимаемых лекарств

Наименование лечебного учреждения МУЗ БГБ №1

Сестринская карта стационарного больного

Дата и время поступления 5.04.2014 14:00

Дата и время выписки 12.05.2014

Отделение урологическое палата 205

Переведен в отделение

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови 0( I ) Резус принадлежность Rh (+) положительная

Побочное действие лекарств не выявлено

1. Фамилия, имя, отчество Новикова Вера Алексеевна

3. Возраст 58 25.05.1956 г. (полных лет)

4. Постоянное место жительства : город, село (подчеркнуть) Брянская обл.

г. Брянск, р-н Советский, ул. Романа Брянского дом 4, кВ. 205 (написать адрес, указав для приезжих – область, район, населенный пункт)

5. Место работы, профессия или должность ФУГП «Охрана» МВД РФ

(для учащихся – место учебы,

по Брянской области — инженер

для детей – название детского учреждения, школы;

для инвалидов год и группа инвалидности, и.о.в., да, нет (подчеркнуть)

Источник

Учебная сестринская история болезни

Специальность Сестринское дело

Наименование ЛПУ- МБУЗ «Городская клиническая больница №1»

Дата и время поступления- 4мая 2015 г. в 11.05

Дата и время выписки- 18 мая 2015 г. в 14.30

Отделение- терапевтическое палата- 4

Вид транспортировки: может идти

1. Фамилия, имя, отчество пациента: Ивлев Дмитрий Константинович

2. Пол: мужской 3. Возраст 50лет (04.10.1964 г.)

4. Постоянное место жительства: Белгородская область, г. Белгород, улица Конева, д. 12, кв.4.

5. Место работы, должность: ИП «Благовест», бухгалтер

6. Кем направлен пациент: МСЧ

7. Врачебный диагноз: Атеросклероз грудного отдела аорты

2.3. Первый этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Жалобы пациента в настоящий момент надавящие и жгучие боли в области груди, а также хрипы в горле.

2. С какого времени считает себя больным:Больным считает себя в течение 3лет..

3. С чем связывает свое заболевание:Связывает со стрессом и неправильным питанием.

4. Последнее ухудшение:последние 5 дней.

5. Перенесенные заболевания, операции: отсутствуют.

аллергоанамнез: не отягощен

наследственность: не отягощен

алкоголь:ДА (умеренно, избыточно), НЕТ;

наркотики: ДА, НЕТ;

частые стрессовые ситуации: в семье и на работе;

Источник